編者按：

一邊是大醫院人滿為患、看個感冒得排一上午，藥費動輒上百元；一邊是社區衛生服務中心門可羅雀，人才匱乏、設備落后，喊了兩年的“社區首診制”難以落實?！搬t改”新政即將出臺，民生難題如何求解？成為這兩天省“兩會”代表委員們熱議的焦點。

十七大報告提出，要讓“人人享有基本醫療衛生服務”。如何讓這個承諾成為現實，提高社區衛生機構醫療服務能力，讓老百姓樂意到社區看??？廣東如何繼續解放思想探索新招，為這個全國性的醫改難題求解？

最近，記者走訪了有關專家和政協委員。昨天，記者在政協會議會場上“逮住”了省政協委員、衛生廳副廳長彭煒。她在接受采訪時提出設想：充分發揮大醫院人力資源優勢，提高社區衛生機構的服務水平是解決這個問題的一個重要方面?？梢越ⅰ按筢t院人才下沉激勵機制”，把大醫院的綜合門診逐步引導到社區，引導大醫院的主治醫師到社區充當“守門人”，看常見病、多發?。欢筢t院則主攻特色優勢?？疲T診、病房一體化，主要管大病。

●困局

社區醫療跟不上，小病患者涌到大醫院

十七大報告提出要讓“人人享有基本醫療衛生服務”。什么是“基本醫療”？之前眾說紛紜，按照衛生部部長陳竺最近的權威解釋，就是要與社會主義初級階段經濟社會發展水平相適應的，國家、社會、個人能夠承擔得起的，投入少、效果好的醫療衛生服務。

怎么做到“投入少、效果好”呢？現在一種想法是政府加大投入、讓公立醫院承擔這個責任。但像廣東省人民醫院這樣年收入１０多億元的大醫院，政府有沒有足夠財力養起來？而且這些大醫院經過多年積累發展，科研技術實力都很強，讓他們把主要精力都投入在看常見病、多發病，這是不是資源的浪費？不少大醫院的院長頭疼地說，現在很多專家教授一上午得看五六十個病人，非常辛苦，大部分是常見病或術后康復的，其實沒必要都看專家，真是“高射炮打蚊子”。

而衛生部強調的思路是重點放在社區，要建立社區首診制，引導病人先去社區看小病，大病轉診到大醫院，后期康復再回社區。這樣患者在社區不用排長隊，看個感冒也就二三十塊錢。設計是很美好，但關鍵是目前的社區衛生服務中心不僅硬件差，人才更稀缺。像廣州，社區衛生工作人員８０％是大專以下學歷，中專生占了６０％，市民不愿意去社區衛生服務中心看病。只靠周邊大醫院所謂的“專家幫扶”，也難以取得實效。

●設想

激勵人才下沉，讓社區、大醫院“各歸其職”

困局重重，如何破解？委員建議：

一是建立“大醫院人才下沉激勵機制”，發展社區衛生服務中心。城市里三甲醫院逐步不辦或少辦綜合門診，政府加大調控，把門診的主治醫生合理配置到醫院周邊的社區衛生服務中心，主要看常見病、多發病，并做好傳幫帶工作。這些醫生的人事關系和勞資分配可以有多種模式，服務社區一兩年后再回到大醫院，政府給予職稱、補貼等獎勵。夯實社區力量，讓百姓可以安心“首診”，有大病再往上送到大醫院的?？?。

同時，各級政府必須加大投入，把社區衛生服務中心“養起來”，全額撥款、收支兩條線，讓其無需苦苦“創收”。另外利用醫保政策杠桿，吸引市民到社區看好常見病，還有更多的優惠。

二是大醫院重新進行功能定位，整合資源，專家教授主要發展特色優勢?？?，做好危重疑難病人治療、醫學教育和科研工作。要做好?？茖２〉囊巹?，不能像現在一樣什么容易賺錢就辦什么，各大醫院一窩蜂辦腫瘤中心。比如廣東省人民醫院的心血管疾病、南方醫院的消化道疾病、中山三院的肝病，都是特色品牌專科，其門診、病房可以一體化。

通過這種資源重新配置，打破利益格局，讓社區、大醫院“各歸其職”，小病、預防保健、康復在社區，大病、科研在大醫院。對于患者來說，建議先在社區首診，享受廉價優惠，大病、大檢查再轉診到大醫院；但也可以直接來大醫院看?？崎T診，有問題就直接收入病房。

●影響

改革設想，將動誰的奶酪？

１．省醫院長：支持改革，但逐步取消綜合門診起碼要５到１０年

綜合門診這塊蛋糕沒有了，大醫院會有多大損失？

對于這一大膽設想，有幾位不愿透露姓名的大醫院院長私下表示，思路不錯，但改革阻力較大，必須考慮細化配套。

廣州某大醫院院長說，跟手術、住院比起來，其實門診在醫院屬于“高投入、低產出”的業務，醫生的診金、藥品的純利并不多。整體上說，該院每天門診量幾千人，但門診毛利只占醫院總收入的三成左右。如果剝離了綜合門診、分流人員，大醫院改為發展特色?？疲黾硬》亢褪中g，經過一段時間的陣痛調整，加上國家增加一些投入，醫院的收入應該不會有太大影響。但門診關系到老病號的忠誠度，以及醫院口碑的長期積淀，一旦剝離，無形資產會受影響。

全國人大代表、廣東省人民醫院院長林曙光表示，現在大醫院門診像超市一樣熱鬧，確實是浪費醫療資源。在政府加大投入、加強調控的前提下，社區衛生服務中心、大醫院重新明晰功能分工，有利于緩解群眾看病難、看病貴。目前大醫院有責任幫扶社區衛生服務中心。從長遠來說，大醫院會逐步取消綜合門診，但這需要一個較長的過渡期，最起碼５到１０年。

２．醫生：擔心待遇會縮水，不愿意“下放”

醫生愿不愿意“下放”？省人民醫院的一位科主任坦承，門診的主治醫生如果完全分流到社區，今后他們的待遇會不會縮水，醫療水平如何持續提高？

如果只是搞輪崗，醫生阻力會少一點，但社區衛生服務中心恐怕不愿意人才如此頻繁流動調整，影響業務穩定。而且，他們這兩年沒在大醫院服務，大醫院如果還得負擔他們的房補、養老金福利，是不是太虧了？出了醫療事故，是社區衛生服務中心負責，還是大醫院“背黑鍋”？

３．市民：擔心看專家難，希望“社區首診”不要一刀切

不少市民提出，如果社區衛生服務中心能有大醫院的主治醫生“駐守”，醫保又能多報銷一些醫療費，那么他們愿意多去社區看小病、做保健，既近，醫藥費也便宜。

但也有老病號擔心：今后大醫院逐步取消綜合門診，看專家肯定會很難。希望“社區首診”不要一刀切，大醫院的?？崎T診也要辦好，方便群眾自己選擇去哪里看。

■專家視點

大醫院“瘦身”是大勢所趨

著名“醫改”政策研究專家、北京大學的李玲教授認為，這一設想是很大的變革，一旦實施，阻力和影響都會很大，政府如何強化調控、加大投入，還有待進一步的研究和觀察。

中山大學衛生政策專家葉煜榮教授說，按照合理的功能定位，社區衛生服務中心就應該管常見病、大醫院管大病和教學科研。但多年來，由于政府投入和調控不足，大醫院自收自支，“迫于生計”，只能“越位”搶起社區該干的活。結果專家教授們疲于奔命看門診常見病，又得做手術、搞科研、帶學生，精力嚴重超支?？芍^“耕了別人的田，也荒了自己的地”。

所以，從長遠來說，大醫院的“瘦身”、“歸位”是大勢所趨，也是符合“醫改”社區首診、分級醫療的精神。而政府加大投入，大醫院“騰籠換鳥”、發展?？浦?，將可持續發展。葉教授直言，現在很多醫院院長其實也初步感覺到目前的弊端，但改革必然觸動眼前利益，除非“火燒眉毛”，否則多數不愿意主動改革。

葉煜榮強調，這是一個不錯的設想，但還必須有詳細的配套措施。改革必須綜合考慮多方利益，除了患者、社區醫院的利益，還必須考慮大醫院特別是醫生的利益和意愿，政府必須加大投入加強引導，否則必然遭遇很大阻力。